Pflegemodelle

4.4.1 Einleitung

Modelle (gegenständlich sowie abstrakt) werden als eine vereinfachte Darstellung der Wirklichkeit verstanden und im Allgemeinen dazu benutzt, komplexe Sachverhalte einfach und verständlich darzustellen.

Unter gegenständlichen Modellen versteht man Modelle, die so konzipiert sind, dass sie erfahrbar gemacht werden, das heißt, man kann sie anfassen, auseinander- und zusammenbauen, so wie z.B. anatomische Modelle des Körpers.

Abstrakte Modelle sind Gedankenmodelle, die visuell erfasst werden können, wie z.B. die grafische Darstellung von Zusammenhängen im menschlichen Körper.

Pflegemodelle gehören zur Gruppe der abstrakten Modelle. Sie beschreiben aus unterschiedlichen Perspektiven und mit unterschiedlichem meist pflege- wissenschaftlichem Hintergrund, was Pflege ist. Pflegemodelle basieren auf einer Theorie oder einem Konzept und werden daher als konzeptuelle Modelle bezeichnet.

Konzeptuelle Modelle machen in der Regel Aussagen zu folgenden Punkten:

 Menschenbild

 Umgebung

 Gesundheit und Krankheit

/ Zielsetzung und Planung der Pflege

 Rolle der Pflegeperson bzw. Darstellung der Situationen, die eine pflegerische Intervention erfordern

Konzeptionelle Modelle werden in der Literatur nach unterschiedlichen Kriterien eingeteilt· Meleis unterscheidet:

Bedürfnismodelle

Es werden pflegerische Interventionen mit dem Vorliegen eines Defizits in der Bedürfnisbefriedigung des Patienten begründet.

Theoretikerinnen: u. a. V. Henderson, N. Roper, D. Orem.

Interaktionsmodelle

Sie stellen den Patienten als Menschen und die Beziehung (Interaktion) zwischen Patienten und Pflegekraft in den Mittelpunkt der Pflege.

Theoretikerinnen: u. a. I. King, H. Peplau.

Pflegeergebnismodelle

Der Ansatz dieser Modelle ist in der Systemtheorie zu finden. Sie sehen den Menschen als ein ganzheitliches Energiefeld, das mit den Energiefeldern seiner Umwelt in ständiger Wechselwirkung steht. Durch Pflege soll das Energiefeld Mensch gestärkt werden, damit es wieder in ein dynamisches Gleichgewicht mit seiner Umwelt gelangen kann.

Theoretikerinnen: u. a. M. Rogers, C. Roy

Aufgrund der Komplexität des Themas werden wir uns auf die Darstellung der Pflegemodelle von V. Henderson, N. Roper et. al. und D. Orem beschränken, da sie uns für die Umsetzung in der ambulanten Pflege am geeignetsten erscheinen. Zu einem vertiefenden Studium verweisen wir auf die einschlägige Fachliteratur zum Thema Pflegemodelle (Hinweise im Kapitel 9).

4.4.2 Pflegemodell von Virginia Henderson:

Modell der 14 Grundbedürfnisse

Grundgedanken und Hauptaussagen der Theorie:

Henderson geht davon aus, dass alle Menschen grundlegend gleiche Bedürfnisse haben, die sich folgendermaßen darstellen:

1. Normal atmen

2. Angemessen essen und trinken

3. Abfallprodukte des Körpers ausscheiden

4. Sich bewegen und eine gewünschte Position einhalten

5. Schlafen und Ruhen

6. Angemessene Kleidung auswählen, an- und auskleiden

7. Die Körpertemperatur im Normbereich halten

8. Pflege und Schutz des Körpers

9. Schäden aus der Umgebung vermeiden können und anderen keinen Schaden zufügen

10. Mit anderen kommunizieren

11. Seinen Glauben ausüben

12. Eine befriedigende Arbeit ausüben

13. Spielen oder an Unterhaltungen teilhaben

14. Lernen, entdecken und Neugierde befriedigen

Ist der Mensch gesund, so kann er diese Bedürfnisse allein erledigen. Die Pflegeperson greift erst dann ein, wenn der Mensch selbst nicht mehr in der Lage ist, sich gesund zu erhalten, selbst seine Genesung herbeizuführen oder in Frieden zu sterben. Aufgabe der Pflegeperson ist die Hilfe und Unterstützung bei der Befriedigung der Grundbedürfnisse. Sollte der Zustand des Patienten eine Kommunikation nicht zulassen (z.B. Koma), so sollte die Pflegekraft in seinem Interesse handeln.

Ziel der Pflege ist es, die Unabhängigkeit des Menschen so weit wie möglich zuhalten oder so schnell wie möglich wiederherzustellen. Dazu ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Berufsgruppen notwendig und ausdrücklich gewünscht.

Für Henderson hat die Kommunikation in der Pflege - zwischen Patienten, Angehörigen und der Pflegekraft - besondere Bedeutung. Der Patient sollte konsequent in den Bereich der Pflegeplanung einbezogen werden. Wenn dem Patienten eine aktive Teilnahme nicht möglich ist, so entscheidet die Pflegekraft selbst, ggf. nach Rücksprache mit den Bezugspersonen, über Umfang und Art der Pflegedurchführung. Es sollte jedoch stets der Wille des Patienten berücksichtigt und respektiert werden.

Hendersons Modell im Pflegeprozess

1. Informationssammlung/Einschätzung des Pflegebedarfs

Ziel der Informationssammlung ist es, Grundbedürfnisse herauszufinden, die der Patient selbst nicht ausreichend befriedigen kann, und die Ursachen der Probleme zu erforschen, damit realistische Pflegeziele geplant werden können.

Dies erfolgt durch:

Das Gespräch

Die Pflegekraft bespricht mit dem Patienten die 14 Grundbedürfnisse und ermittelt mit ihm gemeinsam, in welchen Bereichen ein Hilfebedarf besteht.

Einschätzung der Pflegeperson

Die Pflegekraft beurteilt den Eindruck, den sie sich selbst vom Patienten gemacht hat, und versucht, unter Einbeziehung der räumlichen und sozialen Situation des Patienten, Probleme und deren Ursachen zu erkennen.

2. Pflegeplanung

Oberstes Ziel jeder Pflege ist die bestmögliche Wiederherstellung der Unabhängigkeit des Patienten, soweit dies seine Erkrankung zulässt, das heißt er soll wieder in der Lage sein, seine Grundbedürfnisse selbst zu befriedigen. Zur Erreichung dieses Zieles werden in Absprache mit dem Patienten Teilziele (kurz- und mittelfristig) vereinbart, die realistisch (für den Patienten erreichbar) und beobachtbar sind.

3. Maßnahmen

Jede Pflegemaßnahme soll den Patienten dem vereinbarten Ziel ein Stück näher bringen.

Mögliche Handlungen sind:

Positive Verstärkung des Patienten

Für den Patienten handeln, wenn er dazu selbst nicht in der Lage ist den Patienten durch das Fortschreiten des Genesungsprozesses schrittweise an ein möglichst eigenständiges Handeln heranführen

4. Evaluation (Bewertung) der Pflege

Durch die Überprüfung des Pflegeplans und der Pflegedokumentation wird bewertet, ob die geplanten Pflegeziele erreicht wurden. Sollte dies nicht der Fall sein, müssen neue Ziele festgelegt und neue Maßnahmen geplant werden. In jedem Fall ist es wichtig herauszufinden, warum es nicht zur Zielerreichung kam. Dies kann z.B. in einer unrealistischen Zielformulierung, unangemessenen Maßnahme oder einer Verschlechterung des Zustandes des Patienten begründet sein.

4.4.3 Pflegemodell von Dorothea E. Orem:

Modell der Selbstfürsorge

Grundgedanken und Hauptannahmen der Theorie

Orem geht davon aus, dass der Mensch eine Ganzheit aus körperlich, geistigen und seelischen Anteilen darstellt. Dies ermöglicht ihm, zielgerichtet und bewusst zu handeln. Er ist in der Lage, durch Selbstfürsorge sein Leben adäquat aufrecht zu erhalten. Er ist ständig bestrebt, durch sein Handeln ein Gleichgewicht herzustellen zwischen den vorhandenen Fähigkeiten und den Anforderungen, die an ihn gestellt werden. Jeder Mensch hat die begrenzte Möglichkeit, durch Mobilisation von Ressourcen, ein Selbstfürsorgedefizit auszugleichen. Erst wenn dies nicht mehr ausreicht, wird das Eingreifen von Dritten, ggf. von Pflegepersonen, notwendig.

Definition Selbstfürsorge

Ausübung von Handlungen, die der Mensch in seinem eigenen Interesse zur Erhaltung seines Wohlbefindens, seiner Gesundheit und seines Lebens ausführt oder anstrebt.

Definition Selbstfürsorgedefizit

Differenz zwischen Selbstfürsorgebedarf und Selbstfürsorgefähigkeit:

Der Begriff der Fürsorge wird von Orem auch auf Abhängige ausgedehnt (Abhängigenfürsorge). Unter den Begriff dieser Fürsorge fallen z.B. Kinder, Kranke und Behinderte.

Definition Abhängigenfürsorge:

Ausübung von Handlungen für eine andere Person, um ihr Wohlbefinden zu erhalten oder ihre Gesundheit wiederherzustellen.

Definition Abhängigenfürsorgedefizit:

Differenz zwischen Abhängigenfürsorgevermögen der betreuenden und Selbstfürsorgebedarf der zu betreuenden Person.

Sollte professionelle Pflege notwendig werden, so kann diese in drei Intensitätsformen möglich werden.

Vollständige Übernahme der Pflegehandlungen

Teilweise Übernahme der Pflegehandlungen

Unterstützung bei der Selbstpflege

Aufgabe der Pflegeperson ist zu ermitteln, ob und in welchem Umfang der Patient Hilfe benötigt. Sie sollte dabei strukturiert vorgehen und den nachfolgenden Ablauf berücksichtigen:

Die Pflegeperson stellt die Anforderungen fest, die der Patient erfüllen muss, um sich selbst versorgen zu können.

Sie versucht herauszufinden, inwieweit der Patient selbst in der Lage ist, z.B. durch Mobilisation seiner Ressourcen, seine Probleme zu lösen.

Im Anschluss entscheidet die Pflegekraft, ob ein professionelles Eingreifen notwendig ist und in welchem Umfang der Patient Hilfe benötigt, um sein Gleichgewicht wieder herzustellen.

Ermittlung der Gründe, die zum Defizit führten.

Diese können sein:

- Informationsdefizit, so dass der Patient nicht angemessen auf die neue Situation reagieren konnte.

- Fehlende Fähigkeiten des Patienten, auf neue oder veränderte Anforderungen reagieren zu können.

- Motivationsmangel

- Eingeschränkte Auswahl an Verhaltensmöglichkeiten aufgrund von Vorerfahrungen.

Die Pflegeperson prüft, ob dem Patienten eine Beteiligung an der Selbstfürsorge zuzumuten ist.

Die Pflegeperson ermittelt Ressourcen des Patienten.

Orem betont, dass die Kommunikation mit dem Patienten und seinen Bezugspersonen in jeder Phase des Pflegeprozesses von besonderer Bedeutung ist. Orem sieht Pflege nicht als einseitige Handlung der Pflegekraft an, sondern als gleichberechtigte Interaktion zwischen Patienten und Pflegeperson. Sie ordnet daher jeder Handlung der Pflegeperson eine komplementäre Handlung des Patienten zu. Beispiel: handelt die Pflegekraft für den Patienten, dann muss dieser bereit sein, diese Hilfe auch anzunehmen.

Orems Modell im Pflegeprozess

1. Informationssammlung/Einschätzung des Pflegebedarfs:

Die Einschätzung des Pflegebedarfs sollte anhand der oben dargestellten Systematik erfolgen, um ein vollständiges Bild vom Patienten zu erhalten. Orem versteht die Informationssammlung als einen kontinuierlichen Prozess, der es ermöglicht, immer neue Aspekte und Fakten zu ermitteln, die für die optimale Pflege des Patienten bedeutsam sind.

2. Pflegeplanung

Das höchste Ziel der Pflege ist die Autonomie des Menschen. Dies gelingt durch Unterstützung und Stärkung des Selbstfürsorgevermögens des Patienten. Die Zielformulierung erfolgt in Abstimmung mit dem Patienten und wird patientenzentriert formuliert. Dabei wird festgelegt, in welcher Form die Pflegekraft bei der Durchführung der Selbstpflege eingreifen soll. Ziel ist, dass Pflegehandlungen nur wenn es unbedingt erforderlich ist eingesetzt werden, da der Patient so schnell wie möglich wieder an die Selbstpflege herangeführt werden soll.

3. Maßnahmen

Orem beschreibt sechs Möglichkeiten des Helfens:

Etwas für einen anderen tun

Einen anderen führen oder leiten Physische Unterstützung zur Verfügung stellen

Psychologische Unterstützung zur Verfügung stellen

Eine Umgebung schaffen, die Entwicklungen positiv unterstützt

Einen anderen unterrichten

4. Evaluation (Bewertung) der Pflege:

Maßstab für die Bewertung der erfolgten Pflegeleistung ist die Fähigkeit des Patienten, seine Selbstpflege wieder teilweise oder vollständig übernehmen zu können. Es ist in diesem Zusammenhang bereits als Erfolg zu werten, wenn der Patient weniger Hilfe benötigt als zu Beginn der Pflege. Je selbständiger ein Patient geworden ist oder je mehr er gelernt hat, seine Ressourcen zur Aufrechterhaltung seiner Balance zu nutzen, desto erfolgreicher war die Pflege.

Ergänzung

Orem bietet für die Praxis einige wichtige Anregungen, insbesondere für die aktivierende Pflege und die Zusammenarbeit mit Laien.

4.4.4 Pflegemodell von Nancy Roper, W. Logan, E. Tierney,:

Modell der Lebensaktivitäten (ATL)

Grundgedanken und Hauptaussagen der Theorie:

Sie bezeichnen ihre Theorie als umfassendes Modell des Lebens. Es basiert auf

dem Modell von Henderson, wurde aber derart weiterentwickelt, dass der Schwer-

punkt auf den Lebensaktivitäten liegt, die aus den Grundbedürfnissen hervorgehen.

Das Modell setzt sich aus 5 Teilbereichen zusammen:

1. Lebensaktivitäten

Die zwölf Aktivitäten, auf denen ihre Theorie beruht, charakterisieren das

menschliche Verhalten. Menschen unterscheiden sich darin, inwieweit sie in

der Lage sind, sich in den einzelnen Aktivitäten einzubringen, oder in der Art

und Weise, wie sie sich in ihnen ausdrücken.

Jede einzelne Lebensaktivität muss in Zusammenhang mit den anderen be-

trachtet werden, da Einschränkungen in einem Bereich mit Problemen in

einem anderen Bereich einhergehen können.

2. Lebensspanne

Linie des Lebens, von der Empfängnis bis zum Tod. In jedem Teil der

Lebensspanne treten spezifische Probleme auf, die es zu kennen und zu

berücksichtigen gilt.

3. Abhängigkeits-/Unabhängigkeitskontinuum

Aktivitäten werden immer in einem Bereich zwischen Abhängigkeit und Unabhängigkeit ausgeführt. Wenn ein Mensch krank wird, so kann er sich z.B. in

einer Lebensaktivität in vollständiger Abhängigkeit befindet, andere Aktivitäten

hingegen vollständig unabhängig erledigen.

4. Einflussfaktoren

Körperliche, psychologische, soziokulturelle, umgebungsabhängige und

politisch-ökonomische Faktoren nehmen Einfluss auf die Ausgestaltung der

Lebensaktivitäten.

5. Individualität

Die einzelnen Lebensaktivitäten werden durch die Art und Weise der

persönlichen Ausgestaltung geprägt (z.B. Zeitpunkt und Häufigkeit bestimmter Verrichtungen).

Alle fünf Komponenten stehen in ständiger Wechselwirkung miteinander.

Die zwölf Lebensaktivitäten werden in zwei Gruppen eingeteilt:

Biologische Notwendigkeiten

Atmen

Essen und Trinken

Ausscheiden

Kontrolle der Körpertemperatur

Schlafen

Bewegen

Sterben

Aktivitäten, die kulturellen und sozialen Einflüssen unterliegen

Sich eine sichere Umgebung schaffen und erhalten

Kommunizieren

Persönliches und individuelles Waschen und Anziehen

Arbeiten und spielen

Sexualität ausdrücken und ausüben

Unterschiede im Verhalten ergeben sich aus dem biologischen Lebenslauf und den

Erfahrungen jedes einzelnen in seinem sozialen und kulturellen Umfeld.

Roper et al. haben drei unterschiedliche Verhaltensmuster ermittelt, an denen der

Mensch die Aktivitäten des Lebens ausrichten kann:

Vorbeugendes Verhalten

Das Leben erleichterndes Verhalten

Ein Ziel anstrebendes Verhalten

Alle Ursachen, die den Menschen von einer relativen Unabhängigkeit in eine relative

Abhängigkeit geraten lassen, erfordern pflegerisches Eingreifen, so zum Beispiel

durch den biologischen Lebenslauf bedingte Hilfebedürftigkeit und Erkrankungen

(psychisch und physisch).

Ropers Modell im Pflegeprotze Q

1. Informationssammlung/Einschätzung des Pflegebedarfs

Die Informationssammlung wird als kontinuierlicher Vorgang angesehen, dem

eine ständig neue Einschätzung der Patientenbedürfnisse folgt.

Die Pflegeperson ermittelt in Zusammenarbeit mit dem Patienten Einschränkungen

in der eigenständigen Erfüllung der zwölf Lebensaktivitäten (ATL's)

unter Einbeziehung von Gewohnheiten und bereits bestehenden Krankheitsbe-

wältigungsstrategien des Patienten.

Die Pflegeperson kann erst dann einen Bereich unberücksichtigt lassen, wenn

sie sich davon überzeugt hat, dass in diesem Bereich keine Probleme bestehen.

Es sollen aktuelle und potentielle Probleme erfasst werden.

2. Pflegeplanung

Ziel der Pflege ist die maximale Unabhängigkeit des Patienten und sein Ver-

mögen, möglichst alle Lebensaktivitäten seinen Wünschen und seinem Alter

entsprechend selbständig ausführen zu können.

Die Festlegung der Pflegeziele erfolgt in Absprache mit dem Patienten und

unter Einbeziehung seiner Ressourcen. Als Ziel soll ein Verhalten beschrieben

werden, dass bis zum Zeitpunkt der Zielkontrolle auch erreicht werden kann.

Zur Zielerreichung stehen dem Pflegepersonal Handlungsalternativen zur

Verfügung, die auf die Lebensaktivitäten bezogen sind, mit denen der Patient

Schwierigkeiten hat.

Die Pflegehandlungen folgen einem der drei nachfolgend aufgeführten

Verhaltensmuster.

3. Maßnahmen

Die Maßnahmen der Pflege sollen sich an den Gewohnheiten des Patienten

orientieren, um eine individuelle Pflege sicherstellen zu können.

Der Pflegeperson stehen verschiedene Handlungsalternativen zur

Verfügung:

Vorbeugendes Verhalten, z.B. Abwendung von Gefahren vom Patienten

Erleichterndes Verhalten, z.B. Förderung des Wohlbefindens des Patienten

Unterstützendes Verhalten, z.B. Motivation zur Erreichung der Unabhängigkeit

4. Evaluation

Das veränderte Patientenverhalten gilt als Kriterium zur Überprüfung, ob die

geplanten Maßnahmen das Ziel erreicht haben. Subjektive Aussagen des

Patienten sind ebenfalls mit einzubeziehen.

Es sollten alle ATL s betrachtet werden durch "Messen, Beobachten und

Fragen". Verglichen wird jede Lebensaktivität - vor und zum Zeitpunkt der

Zielerreichung - mit dem Verhalten, das der jeweilige Patient zeigt, um ggf.

Änderungen in der Zielformulierung oder den Maßnahmen vornehmen zu

können.

Ergänzung:

In der ambulanten Pflege kommt es oft nur zu einer Teilanwendung des Modells. Die

Lebensaktivitäten finden in der Pflegeanamnese Berücksichtigung. Werden alle fünf

Komponenten einbezogen, so wird der Patient ganzheitlich gepflegt.